如何让更多患者用得上、用得起先进药械，如何构建可持续的多元支付体系，近段时间成为社会热议的焦点。商业健康险与创新药械的融合成为推动多元支付体系建设的重要突破口，也越发成为行业共识。
8月20日，北京中健联健康服务促进中心与北京中西医慢病防治促进会联合主办，宸汐健康承办的“商业健康保险与创新药械多元支付论坛”在上海举办。
北京中健联健康服务促进中心副会长濮亮在会上表示，当前，我国医药健康产业正迎来前所未有的发展机遇。然而，我们也清醒地认识到，创新药械的广泛应用亟须可持续、高效率的支付体系支撑。传统单一的支付模式难以充分满足多层次、个性化的健康需求，部分患者可能因费用问题无法得到及时地诊治，获得前沿的治疗。破解这一难题，需要凝聚各方智慧，构建完善我国多层次、多方协同、优势互补的多元支付新格局。
复旦大学公共卫生学院副教授张璐莹指出，现在全球新药有29%选择在中国首次上市，而在2017年这个数据是9%，可以看出来我们的创新药发展呈现快速发展的趋势。在此趋势下，“保基本”定位的医保显然不能承担起这么多创新药的支付，医保总的来说是一个“紧平衡”的状态。
“从产业角度而言，这就对商保有了更多的期待。尤其是随着惠民保的发展，创新药企业也看到了新的契机，越来越多地在寻求医保之外的第二准入路径，其实指的就是商保的准入路径。医保要价格谈判，而商保相对来讲可以维持住本身的价格体系。”张璐莹说道。
8月12日，国家医保局正式公示2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查结果，首次设立的商保创新药目录共有121个药品通过初审。
泰康在线副总经理兼健康险事业部总经理丁峻峰在会上表示，从保险行业来说，大家还是以积极开放的心态去看这件事。过去商保都是作为一个金融支付工具。商保目录的推出，其实更让整个行业感觉到，商业保险是整个医疗、健康多层次保障体系中的一环，融入了产业生态圈，这是一个特别积极的信号。
谈及医保目录和商保目录的区别，丁俊峰认为，商保面对着不同的客户群，有对普惠的也有对中高端的，各个人群的诉求是不一样的，交费的能力也不一样，所以很难用同样一个目录来应对所有的产品。商保是根据产品吸引力来完成筹资的，所以在药品目录上可能也需要一些类似于像CAR-T这类新的疗法价格又很高的这些药来作为向普通消费者宣传的一个工具。
平安健康险总经理助理、总精算师丁雯直言，从商保的责任和社会责任来说，肯定希望有需求的人能够用上更好的药，这是商保跟医保的差异，因为医保是“保基本”，商业保险希望有更高支付能力的人能享受到保障的环境和手段。“这对我们来说是挑战，也是机遇。我们觉得这更能凸显商业健康险的价值，如果商业健康险的价值提升上来，我们能够减少推广的费用，我们也愿意把这个费用转移给我们的客户。”
此前，一些明星药品曾因价格过高而在医保谈判中“折戟”。但商保创新药目录为他们提供了另一个思路。不过，产品如何定价依然备受关注。
据丁雯介绍，保险产品做定价的时候，肯定需要数据基础的。当数据还不是很充分的时候，也有不同的定价方式。像特药的赔付，核心点是疾病的发病率和药品的成本。
“商业健康险，特别是医疗险不可能是一个固定的定价。因为有新的技术变化，有医疗通胀，还有疾病的变化，早筛技术的变化，都会导致价格变化。通常来说，我们会先行先试，尽量地满足一些创新药的纳入，数据上先探先试，不断地迭代。”丁雯谈道，还要保证整个产品的稳定性，客户获得保障的持续性，希望能跟药企共同探索疗效的价值和最后对保险公司的成本影响。
宸汐健康首席医药官王正珏建议，应通过 *** 部门、保险公司、制药企业与生态伙伴的四方协同，在多层次保障体系下构建“健康险-药企价值共生体”，推动商业健康保险从传统的“经济补偿者”转型升级为集“健康管理、支付创新与生态整合”三位一体的价值体系。
